Hvordan skriver jeg sygepleje sæbe noter?
En sygeplejerske skriver SOAP (subjektive, objektive, Assessment, Plan) bemærker at dokumentere patientens tegn og symptomer, for at skabe en sygeplejerske diagnose og til at fremlægge en plan for behandling. Sæben noter er en del af en patients medicinsk og juridisk rekord. Sygeplejersker registrere alle observationer og interventioner for at give et billede af patientens tilstand, som hjælper med at gøre en diagnose. Sæben bemærker også en rekord for at evaluere behandling succes.
Instruktioner
• 
Optag subjektive oplysninger --- "S" i SOAP --- at dokumentere symptomer og klager som rapporteret af patienten i hendes egne ord. Medtag symptom eksempler, såsom smerte, opkastning og diarré. Dokumentér frekvensen, debut, placering og varighed af symptomer.
• Tag målinger og livstegn, såsom iltmætning, blodtryk og puls for at dokumentere objektiv information. Dette er den "O" i SOAP. Medtag målbare tegn, såsom lab testresultater, livstegn, vægt og højde, i det objektive data sektionen. Udfør en head-to-toe klinisk eksamen af patientens kroppens systemer at udelukke forskellige diagnoser. Dokument eksamen fund i afsnittet "O".
• Tilbyd en ammende diagnose i "A" eller bedømmelse sektion, der omfatter både subjektive og objektive oplysninger. Bekræft og syntetisere subjektive og objektive noter til at skabe vurdering af data. Optag en ammende diagnose, såsom "med risiko for en seksuelt overført infektion," i dette afsnit. Optag, for eksempel "patienten klager over åndenød" i den subjektive afsnit. Dokument "Patienten hvæsen i venstre og højre øvre lapper upon auskultation" i målet sektion efter udførsel af en klinisk eksamen. Record "patient er åndenød" i afsnittet vurdering som en bekræftelse af data indberettet i subjektive og objektive sektioner.
• 
Dokument "P", som er den "plan" for behandling, sidst. Optag lange og korte sigt behandling handlinger, såsom "antibiotikabehandling," "opfølgende røntgen i tre uger" "patientuddannelse om Foley kateter indsættelse" eller "fysioterapi høre." Medtag hjælpeforanstaltninger eller handlinger, der forværrer patientens symptomer. Giv en vurdering af succes eller fiasko af behandling interventioner.
• 
Dokument SOAP noter på computeren eller i pen i patientens journal pr din institutions dokumentation protokol. I tilfælde af en retssag, kan SOAP noter anvendes i retten til at give et referat af sundhedspleje team diagnose og behandling.