Hvordan man skriver Sygepleje bemærker i SOAP Format
Ved hjælp af subjektive, objektive, Vurdering og Plan (SOAP) format kortlægning standardiserer mængden og typen af oplysninger, der er skrevet i medicinske journaler. Ved hjælp af denne proces med evaluering giver medicinsk personale til at løse specifikke problemer, samt notere evalueringsprocessen og opløsning. Når sundhedspleje organisationer bruger SOAP-format, hver patient diagram, enten online eller på papir, er befolket med fortrykte form, som skitsere SOAP metode kortlægning, hvilket gør det nemt for fagfolk i sundhedssektoren til at følge denne intuitive proces.
Instruktioner
• Spørg patienten, "Er du i smerte?" Subjektive kommentarer er kommentarerne patienten har sagt sig selv, oftest som svar på dit spørgsmål. Yderligere spørgsmål, du måtte spørge omfatte er du kvalme, opkastning, har hovedpine, er du tisser, gåture, hvordan har du det, enhver brystsmerter eller trykken for brystet? Alle disse spørgsmål er subjektive og skal bemærkes som sådan. "Patient stater at hun ikke er i smerte, tisser ofte, har en mild hovedpine og har ingen appetit."
• Kontroller objektive kommentarer, som du observere at være sandt, så som "patient er vågen og hviler komfortabelt." Optag ånde lyde; lytte til patientens lunger og kortlægge, hvad du hører; "Svag hvæsen i højre øvre lap, venstre lunge klar." Tag og kortlægge patientens kropstemperatur, blodtryk og iltmætning, for eksempel, "Temp er 98,6, BP er 120/89, POX, pulsoximetri eller ilt niveau, er 98 procent, puls 78."
• vurdere patientens nuværende tilstand og bestemme en diagnose. En vurdering indebærer også nye eller udvikler symptomer eller tidligere respons på behandlingen. Medtag, om tilstanden er akut, kronisk eller tilbagevendende. For eksempel "Patientens akutte astmasymptomer er aftaget, patient ikke længere har brug for 4. kvartal vejrtrækning behandlinger."
• Detalje løbet af handling baseret på dine subjektive og objektive bemærkninger og vurderingen gennem handleplanen, oftest oprettet af patientens læge. For eksempel "Patient kan udledes med Albuterol inhalator med afmålt dosis med henvisning til astmabehandling klinik, opfølgning i 10 dage."