Sådan skriver psykoterapi journal i sæbe format

For effektivt at behandle patienter, læger, rådgivere og terapeuter kæmper for at forstå de behov og bekymringer hver person, de ser. Denne forståelse kan vokse mere vanskeligt, hvis en patient ser flere rådgivere, fordi hver rådgiver, kan have sin egen mening om den patientâ € ™ s ønsker eller behov. En løsning på dette problem er for rådgiverne at bruge SOAP format til at tage noter. SOAP står for subjektive, objektive, vurdering og plan, og ifølge Journal of Rådgivning og Udvikling, dette format giver mulighed for præcis dokumentation og for holistisk udtryk for behov og bekymringer hver patient.

Instruktioner

• Start noterne med dato og tidspunkt for patientâ € ™ s interview eller evaluering, samt patientâ € ™ s personlige oplysninger, herunder navn, kontaktoplysninger, køn, alder og nødhjælp kontaktperson.

• Gennemfør subjektive del af noterne med oplysninger om, at patienten har knyttet direkte til dig. Dette afsnit indeholder udtalelse baserede oplysninger fra patienten: hans følelser, bekymringer, mål for hans behandling mv Medtag relevante kommentarer fra venner, familie, sagsbehandlere og andre personer tæt på patienten.

• Skriv kun faktabaseret information i objektiv afsnit af noterne. Disse oplysninger omfatter kvantitative, verificerbare beviser, såsom hvad der kan observeres direkte af de fem sanser og af videnskabelige målinger. Dette kan omfatte patientâ € ™ s udseende, enhver medicinsk målinger taget og indlysende adfærd.

4. Analysere patientâ € ™ s adfærd og problemer i den del af noterne vurdering. Dette afsnit er ofte brugt til at spekulere en mental diagnose eller potentielle problemer ved at kombinere oplysningerne fra de to første afsnit og analysere det med professionel tænkning.

• Opret en plan for patientâ € ™ s behandling og optager det i det sidste afsnit af din sæbe noter. Dette afsnit indeholder ofte dato og tidspunkt for patientâ € ™ s næste aftale, anbefalinger til indsatser eller noter for indgreb forsøgt i den aktuelle session og en liste over sandsynlige gevinster eller mål baseret på diagnosen og clientâ € ™ s holdning til terapi .