Hvilke former kan jeg bruge til at undervise en klasse på sygeplejefaglig dokumentation?
Sygepleje dokumentation følger "SOAPIE" metode til registrering af patientens tilstand og sygepleje aktivitet. "S" betyder "subjektive data" eller patientens chef klage. "O": det objektive data, som du kan måle eller observere. "A" er for "vurdering", eller de konklusioner, der er baseret på både subjektive og objektive data. "P" er planen for behandling. "I" står for interventionerne, du udfører mod behandlingsplan, og "E" er en evaluering af effektiviteten af din sygepleje aktivitet. De fleste standardformularer kræver ikke fuldstændig SOAPIE dokumentation. Men undervisning SOAPIE stil er den mest effektive måde at hjælpe eleverne at fokusere på hvad der er vigtigt at dokumentere.
Optagelse H & P
En generel Optagelse Historie og fysisk undersøgelse formular kræver en sygeplejerske til at optage en stor del af subjektive historie og information som rapporteret af patienten og / eller dennes familie. Revisionen af systemerne lærer den studerende at fremkalde sygehistorie detaljer og bestemme, hvilke er vigtige for den aktuelle klage. Den studerende registrerer også indlysende, såsom en produktiv hoste eller dårlig perifer cirkulation. Efter fusionen på "S" og "O" aspekter af dokumentation, den studerende også lærer af "Jeg" eller indgreb allerede på plads, såsom den aktuelle medicinering listen eller behandlinger patienten gennemgår.
Sygepleje Plan
Pleje Plan er et arbejdsdokument, først etableret ved indlæggelse og modificeret efter behov igennem hele patientens hospitalsophold. Baseret på Entré H & P, vil den studerende foretage flere sygepleje diagnoser og tilhørende plejeplan interventioner for at løse hver diagnose. Sygepleje diagnoser udgør "A" eller bedømmelse del af sygeplejefaglig dokumentation, mens de tilhørende plejeplan indgreb tjener som både "P," plan, og "Jeg" interventioner. Sygepleje planer er ændret som patienternes behov ændrer sig. Som en diagnose er noteret som løst, den studerende demonstrerer "E" eller evaluering af sygepleje-processen.
Incident rapporter
Hændelsesrapporter er afsluttet, når enhver utilsigtet eller uventet begivenhed indtræffer, såsom en ulykke, fejl i behandlingen eller død. Hændelsesrapporter er ikke en del af patientens journal, men de oplysninger, der kræves for at fuldføre dem hælder kraftigt på nogle aspekter af SOAPIE form af dokumentation, især målsætningen "O" aspekt. Subjektiv dokumentation, "S", kan anvendes til at påvise patientens sindstilstand eller desorientering, for eksempel, men vurderinger, "A" og "P" er normalt fraværende. Interventioner, "Jeg" er dokumenteret til kommunikation af hændelsen til en ammende vejleder og den behandlende læge og nogen umiddelbare behandlinger til at begrænse skader.
Sygepleje Notes
Narrative sygepleje noter giver det bedste format til en fuld SOAPIE stil demonstration af sygeplejefaglig dokumentation. Efter at have arbejdet gennem tre udfordrende former, der regulerer og begrænser de oplysninger dokumenterede --- en indrømmelse H & P, et Sygepleje Plan, og en Incident Report --- vi sætter pris på en tilbagevenden til narrative sygepleje noter helt. Brug en elev sygeplejerske og patient rollespil interaktion. Inviter resten af klassen at dokumentere udvekslingen i sygepleje noter ved hjælp af SOAPIE metoden.